askeb bayi

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR BAYI NY“A”

CUKUP BULAN / SESUAI UMUR KEHAMILAN

DI RSUD MM. DUNDA  LIMBOTO

TANGGAL 02 MARET 2013

No. Register                            : 90/02/13

Tanggal masuk Rs                   : 02 Maret 2013 Pukul 18.55 wita

Tanggal Partus                        : 02 Maret 2013 Pukul 18.57 wita

Tanggal pengkajian                 : 02 Maret 2013 Pukul 21.00 wita

Nama pengkaji                        : Hasmiyati Husain

LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI DATA DASAR

    1. IDENTITAS

a.       Identitas Bayi

1)      Nama bayi         : Bayi Ny “A”

2)      Tanggal Lahir    : 02 Maret 2013 pukul 18.57 wita

3)      Anak ke             : II (kedua)

4)      Jenis Kelamin    : ♀ (Perempuan)

b.      Identitas Orang Tua

1)      Nama istri/suami            : Ny. “A”         /           Tn. “T”

2)      Umur                             : 35 Thn           /           40 Thn

3)      Suku                              : Gorontalo      /           Gorontalo

4)      Agama                           : Islam                         /           Islam

5)      Pendidikan                    : SD                 /           SD

6)      Pekerjaan                       : IRT                /           Tani

7)      Lama Menikah              : 1 kali             /           ± 3 tahun

8)      Alamat                           : Desa Teratai Bongo

2.Riwayat Persalinan

a.       G_II   P_I   A₀

b.      HPHT tanggal 28 Mey 2012, HTP tanggal 03 Maret 2013

c.       Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 3 kali yaitu pada tanggal 20 november  2011, 19 Desember 2012 dan 05 Januari 2013.

d.      Ibu mendapat suntikan TT sebanyak dua kali

e.       Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan lain yang diberikan bidan

f.       Ibu tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi,jantung, DM.

     2.  Riwayat Persalinan dan Kelahiran

a.       Kala I

Ibu masuk rumah sakit pada tanggal 02 Maret 2013 pukul 18.55 wita, dengan keluhan nyeri perut tembus kebelakang, ada pengeluaran lendir dan darah

b.      Kala II

Pukul 18.57 wita bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala, dilakukan penilaian  sepintas, bayi langsung menangis, warna kulit kemerahan dan tonus otot baik.

Apgar score 8/10 pukul 18. 57 - 18.59 wita

Penilaian	Nilai			Score
	0	1	2	Menit 1	Menit II
Apperance colour ( warna kulit )	Biru atau pucat	Tubuh kemerahan, ekstremitas biru	Seluruh tubuh kemerahan	2	2
Pulse (Heart rate ) frekuensi jantung	Tidak ada	Di bawah 100x/menit	Diatas 100x/menit	2	2
Grimace (reaksi terhadap ransangan )	Tidak ada	Sedikit gerakan mimic	Menangis, baik atau bersin	2	2
Activity ( Tonus otot)	Lumpuh	Ekstremitas dalam fleksi sedikit	Gerakan aktif	1	2
Respiration (Usaha Napas)	Tidak ada	Lemah,tidak teratur	Menangis kuat	1	2
Jumlah				8	10

3.  Riwayat Pemenuhan kebutuhan dasar Bayi

1. Nutrisi / cairan

a.       Kemampuan mengisap bayi baik

b.      Kebutuhan cairan diperoleh dari ibu

c.       Bayi dan ibunya diirawat gabung.

2.   Personal Hygine

a.       Bayi belum di mandikan

b.      Pembungkus tali pusat sudah dig anti

c.       Pakaian dan popok bayi dig anti tiap kali basah

3.     Eliminasi

a.       BAK : Frekuensi 3 kali sampai di lakukan pemeriksaan

b.      BAB : Frekuensi 2 kali sampai dilakukan pemeriksaan

4.   Istrahat dan tidur

Bayi lebih banyak tidur dan menangis saat lapar

     4.  Data Psikologis, Sosial, Ekonomi dan Spiritual

        a.  Pola Emosional Bayi

1)      Kemampuan mengisap bayi baik

2)      Bayi tampak tenang

        b.  Pola Emosional Orang Tua

             1). Orang tua bahagia dengan kelahiran bayinya.

             2). Ibu menatap bayinya dengan penuh kasih sayang.

 c. Orang tua sangat senang atas kelahiran bayinya dan berharap sanggup untuk    memenuhi kebutuhan bayinya.

        d. Kedua orang tua berharap agar nutrisi anaknya terpenuhi dengan ASI.

        e.  Kedua orang tua tinggal serumah, milik sendiri.

        f.  Orang tua sudah mempersiapkan tabungan untuk si bayi.

        g. Ibu dan keluarga  sering berdoa agar bayinya selalu sehat

        h. Suami mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

    5. Pemeriksaan umum

        Tanda-tanda vital Pukul 19.00 wita

        Suhu                                : 36,5⁰C

        Frekuensi jantung            : 140x/menit

        Frekuensi napas               : 45x/menit

    6. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala

Rambut hitam, tipis dan halus, ubun-ubun besar dan kecil datar, sutura melebar dan   tidak ada caput. Tidak ada benjolan, pembengkakan atau daerah cekung.

2.  Mata

Simetris kiri-kanan, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus,tidak ada secret.

3. Hidung

Tidak ada secret, polip dan lendir, lubang hidung simetris kiri dan kanan.

4. Telinga

Simetris kiri-kanan, tidak ada serumen.

5. Mulut dan bibir

Bibir nampak merah mudah dan lembab, bibir lembut dan pallatum, tidak ada   kelainan congenital.

6. Leher

Ada refleks tonic neck, tidak adanya lipatan kulit yang berlebihan pada bagian belakang leher, tidak ada benjolan ataupun pembengkakan pada leher.

7. Dada

Gerakan dada seirama dengan napas bayi, puting susu simetris kiri dan kanan, tidak ada fraktur klavikula.

8.  Abdomen

Perut dan dada bergerak seirama dengan pernapasan bayi, tali pusat berwarna putih, tidak ada perdarahan tali pusat.

9. Kulit Berwarna kemerahan
10. Genetalia

Labia mayora menutupi labia minora. Tampak lubang vagina, anus, uretra dan clitoris.

11. Ekstremitas atas dan bawah

Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak ada fraktur dan tidak ada kelainan bawaan.

12. Pengukuran

Pukul 19.05 wita

BB       : 3400 gram    

PB       : 48 cm

LK       : 35 cm

LD       : 33 cm

LP       : 33 cm

Lila      : 11 cm

13. Sistem Saraf

1)      Reflex moro positif

2)      Refleks isap baik

3)      Refleks menggenggam baik

4)      Refleks babinsky positif

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

     Diagnosa : Bayi cukup bulan sesuai umur kehamilan

1. Data subjektif

a.       HPHT tanggal 28 mey 2012

b.      HTP tanggal 03 Maret 2013

c.       Bayi lahir tanggal 02 Maret 2013 jam 18.57 wita

2. Data Objektif

a.       Berat Badan                      : 3400 gram

b.      Panjang Badan                  : 48 cm

c.       Apgar Score                      : 8/10

d.      Bayi lahir sesuai umur kehamilan

      3.   Analisa dan interpretasi data

1. Bayi lahir cukup bulan dengan umur kehamilan 38 minggu dan berat badan lahir 3400 gram.
2. Dari HPHT tanggal 28 Mey 2012 maka gestasi cukup bulan.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI/DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

             Diagnosa:

·         Potensial terjadi infeksi tali pusat

·         Potensial terjadi hipotermi                             

Data subjektif

            Bayi lahir Tanggal 02 Maret 2013 jam 18.57 WITA

 Data objektif

Tanggal pengkajian 02 Maret 2013,pukul 21.00 wita,tali pusat masih basah, dan tali pusat terbungkus kasa steril.

Analisa dan interpretasi data :

Ada pembuluh darah dan jaringan yang terbuka dan dalam keadaan basah, lembab, merupakan media pertumbuhan mikroorganisme sehingga dapat terjadi infeksi.

Tanggal 02 Maret 2013,pukul 21.00 wita , suhu normal, bayi di bungkus kain dan tidak kedinginan.

Analisa interpretasi data :

Suhu bayi normal 36.5 – 37,5 ⁰C menandakan bahwa bayi alam keadaan baik

LANGKAH IV :  PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

              Tidak ada data yang menunjang perlunya tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

  1.Tujuan

·         Tidak terjadi infeksi tali pusat

·         Tidak terjadi Hipotermi

  2. Kriteria

a.       Suhu bayi 36,5⁰C

b.       Berat badan tetap yaitu 3400gram

c.        BAK 6 kali dalam sehari

d.       Nadi :120-160 x/menit\

e.       Pernapasan 30-60x/menit

f.       Tali pusat terawat

  3. Rencana Tindakan

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan  kepada ibu tentang keadaan bayinya.
2. Pertahankan suhu bayi
3. Bayi di bungkus  dengan kain hangat dan bersih
4. Daerah kepala bayi di tutup dengan topi
5. Menjaga suhu ruangan
6. Tidak membiarkan bayi dalam keadaan basah
7. Observasi tanda-tanda vital
8. Timbang berat badan bayi
9. Ajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar
10. Anjurkan ibu menyusui bayinya tanpa jadwal
11. Ganti pakaian bayi setiap kali basah dan kotor
12. Lakukan perawatan tali pusat
13. Observasi adanya kemungkinan pendarahan tali pusat

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

 Tanggal 02 Maret pukul 21.05 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu mengenai keadaan bayinya

Hasil : Ibu mengerti bahwa keadaannya bayinya baik dan tidak ada kelainan bawaan.

2.      Mempertahankan suhu bayi. ; Setelah melakukan pengukuran pada jam 21.15 wita suhu bayi 36,5⁰C

3.      Bayi di bungkus  dengan kain hangat dan bersih ; bayi sudah di pakaikan  baju dan di bungkus dengan kain yang di berikan oleh keluarga bayi.

4.      Daerah kepala bayi di tutup dengan topi ; Bayi sudah di pakaikan topi untuk melindungi daerah kepala supaya terhindar dari hipotermi.

5.      Menjaga suhu ruangan ; Suhu ruangan tetap di jaga yaitu bayi di letakkan jauh dari jendela dan kipas angin dalam ruangan di hindarkan dari bayi.

6.      Mengobservasi tanda-tanda vital pukul 21.15 wita

                        Nadi                : 140x/menit

                        Suhu                : 36,5⁰C

                        Pernapasan      : 45x/menit

7.      Tidak membiarkan bayi dalam keadaan basah ; Pada jam 22.05 wita pakaian bayi telah di ganti karena bayi buang air kecil.

8.      Menimbang berat badan bayi.; berat badan bayi ialah 3400 gram

9.      Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar, ibu mengerti dan mau melakukannya.

10.  Menganjurkan ibu menyusui bayinya tanpa jadwal, dan ibu mengerti serta bersedia melakukannya. ; Ibu sedang menyusui bayinya dan bayi nampak puas.

11.  Mengganti pakaian bayi setiap kali basah dan kotor ; ibu bersedia mengganti pakaian bayi apabila basah atau kotor.

12.  Melakukan perawatan tali pusat ; tali pusat bayi telah di bungkus dengan kasa steril.

13.  Mengobservasi adanya kemungkinan pendarahan tali pusat ; tali pusat bayi telah di observasi dan tidak terdapat pendarahan pada tali pusat.

LANGKAH VII : EVALUASI 

    Tanggal 02 Maret 2013 pukul  21.15 – 22.15 wita.

1. Suhu bayi tetap dalam batas normal yaitu 36,5⁰C
2. Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi
3. Bayi sudah BAK 
4. Bayi tidur lelap sesudah menyusui
5. TTV dalam batas normal

Nadi 140x/menit

Pernapasan 45x/menit

PENDOKUMENTASIAN  BAYI BARU LAHIR NY’’A’’

 CUKUP BULAN / SESUAI UMUR KEHAMILAN

DI RSUD MM. DUNDA LIMBOTO

TANGGAL 02 MARET 2013

No. Register                            : 90/02/13

Tanggal masuk RS                  : 02 Maret 2013 Pukul 18.55 wita

Tanggal Partus                        : 02 Maret 2013 Pukul 18.57 wita

Tanggal pengkajian                 : 02 Maret 2013 Pukul 21.00 wita

Nama pengkaji                        : Hasmiyati Husain

IDENTITAS DATA DASAR

1. Identitas Bayi

a.       Nama bayi                        : Bayi Ny’’A’’

b.      Tanggal Lahir                   : 02 Maret 2013 pukul 18.57 wita

c.       Anak ke                            : II (Kedua)

d.      Jenis Kelamin                   : ♀ (Perempuan)

2. Identitas Orang Tua

a.       Nama istri/suami   : Ny’’ A” / Tn’’A’’

b.      Umur                     : 35 Thn / 40 Thn

c.       Suku                      : Gorontalo / Gorontalo

d.      Agama                   : Islam / Islam

e.       Pendidikan                        : SD / SD

f.       Pekerjaan               : IRT / Tani

g.      Lama Menikah      : ± 3 tahun

h.      Alamat                  : Desa Teratai Bongo

DATA SUBJEKTIF (S)

Anak Kedua, Bayi lahir tanggal 02 Maret 2013 pukul 18.57 wita dengan berat badan 34800 gram,panjang badan 50cm,jenis kelamin perempuan, Ibu menyusui bayinya,meskipun ASI nya belum lancer

DATA OBJEKTIF (O)

Apgar score 8/10 pukul 18.57 - 18.57 wita

Penilaian	Nilai			Score
	0	1	2	Menit 1	Menit II
Apperance colour ( warna kulit )	Biru atau pucat	Tubuh kemerahan, ekstremitas biru	Seluruh tubuh kemerahan	2	2
Pulse (Heart rate ) frekuensi jantung	Tidak ada	Di bawah 100x/menit	Diatas 100x/menit	2	2
Grimace (reaksi terhadap ransangan )	Tidak ada	Sedikit gerakan mimic	Menangis, baik atau bersin	2	2
Activity  ( Tonus otot)	Lumpuh	Ekstremitas dalam fleksi sedikit	Gerakan aktif	1	2
Respiration (Usaha Napas)	Tidak ada	Lemah,tidak teratur	Menangis kuat	1	2
Jumlah				8	10

Berat badan lahir 3400 gram,panjang badan 48cm,jenis kelamin perempuan

Kepala : simetris kiri dan kanan,tidak ada moulage,caput dan cepalhematoam,mata simetris kiri dan kanan serta tidak ada secret

Leher     :  Ada refleks tonic neck, tidak adanya lipatan kulit yang berlebihan pada bagian belakang leher, tidak ada benjolan ataupun pembengkakan pada leher

Dada      :    Gerakan dada seirama dengan napas bayi, puting susu simetris kiri dan kanan, tidak ada fraktur klavikula

Abdomen :

 Perut dan dada bergerak seirama dengan pernapasan bayi, tali pusat berwarna putih, tidak ada perdarahan tali pusat

Genetalia :

 Labia mayora menutupi labia minora. Tampak lubang vagina, anus, uretra dan clitoris

Ekstremitas atas dan bawah :

Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak ada fraktur

Anus      : Terdapat lubang anus

Kulit      : berwarna kemerah – merahan

Nadi       : 140x/menit

Suhu       :36,5^OC

Pernapasan  :45x/menit

Refleks isap baik, Refleks moro (+),Refleks menggengam baik, Refleks Babinsky (+),Lk   :   35cm, LD   : 33cm

 LP    :   33cm, LL    :   11 cm, A/S  :    8/10

ASSESMENT (A)

Bayi cukup bulan/sesuai umur kehamilan.

PLANNING (P)

Tanggal 02 Maret 2013 Pukul 21.15 -  22.15 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu mengenai keadaan bayinya

Hasil : Ibu mengerti bahwa keadaannya bayinya baik dan tidak ada kelainan bawaan.

2.      Mempertahankan suhu bayi

Hasil : Setelah melakukan pengukuran pada jam 21.15 suhu bayi 36⁰C

3.      Bayi dibungkus dengan kain bersih dan hangat.

Hasil : bayi sudah di pakaikan popok, baju dan di bungkus dengan kain yang di berikan oleh keluarga bayi.

4.      Daerah kepala dibungkus

Hasil : Bayi sudah di pakaikan topi untuk melindungi daerah kepala supaya terhindar dari hipotermi.

5.      Menjaga suhu ruangan

Hasil : Suhu ruangan tetap di jaga yaitu bayi di letakkan jauh dari jendela dan kipas angin dalam ruangan di hindarkan dari bayi.

6.      Tidak membiarkan pakaian bayi dalam keadaan basah

Hasil: Pada jam 13.10 wita pakaian bayi di ganti karena bayi buang air kecil

7.      Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil : Pada jam 12.30 wita Bayi di ukur tanda-tanda vitalnya yaitu:

Denyut jantung bayi   : 135x/menit

Suhu                            :36,5^oc

Pernapasan                  :45x/menit

8.      Menimbang berat badan bayi.; berat badan bayi ialah 3100 gram

9.      Mengajarkan ibu tekhnik menyusui yang baik dan benar

Hasil : Ibu bersedia diajarkan tekhnik menyusui yang baik dan benar

10.  Menganjurkan ibu menyusui bayinya tanpa jadwal

Hasil : Ibu sedang menyusui bayinya dan bayi nampak puas

11.  Menganjurkan ibu mengganti pakaian bayinya setiap kali basah/kotor

Hasil : ibu bersedia melakukannya apabila pakaian bayi basah atau kotor.

12.  Melakukan perawatan tali pusat untuk mencegah infeksi tali pusat dijaga agar tetap bersih dan cepat kering. Telah di lakukan.

13.  Mengobservasi adanya kemungkinan pendarahan tali pusat

Hasil : tali pusat bayi telah di observasi dan tidak ada pendarahan tali pusat